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Kostenübernahme durch die Krankenkassen

Da Hörhilfen unter die Rubrik „Sachleistung“ fallen, sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet diese zu bezahlen, wenn es aus medizinischer Sicht notwendig ist. Dabei unterscheiden sich die Kostenübernahmen vor allem zwischen gesetzlichen und privaten Kassen. Erfahren Sie hier, welche Rechte Sie haben und welche Anforderungen Sie beachten sollten.

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Mindeststandard für Hörhilfen

Hörgeräte entwickeln sich ständig weiter und warten mit immer neuen Funktionen auf. Um zu verhindern, dass Krankenkassen nur veraltete Modelle bezuschussen, hat das Bundessozialgericht in einem Urteil von 2009 festgelegt, dass die Hörhilfen dem „Stand der Medizintechnik“ entsprechen müssen. Mit der gesetzlichen Neuregelung im November 2013 wurde ein Mindeststandard festgelegt, der unter anderem in den „Beratungsrichtlinien zur Kostenübernahme bei Hörgeräten“ des Deutschen Schwerhörigenbundes (DBS) festgehalten ist.

Hörhilfen müssen heute mindestens folgende Eigenschaften haben:
  • Digitaltechnik
  • mindestens 4 Kanäle, die getrennt voneinander regelbar sind
  • mindestens 3 Hörprogramme zur individuellen Abstimmung
  • Rückkoppelungsunterdrückung
  • Störschallunterdrückung

Gesetzlichen Krankenkassen übernehmen Festbetrag

Die gesetzlichen Krankenkassen sind dazu verpflichtet, die Kosten für eine Hörhilfe im Rahmen der Grundversorgung zu übernehmen. Dazu wurde im Jahr 2005 ein Festbetrag festgelegt, der mit einer Gesetzesänderung zum 1. November 2013 noch einmal erhöht wurde. Laut den neuen Richtlinien übernehmen die Krankenkassen einen Festbetrag von bis zu 784,94 Euro für ein Hörgerät. Nicht übernommen wird eine einmalige gesetzliche Zuzahlung von zehn Euro pro Hörgerät (also maximal 20 Euro für zwei Hörgeräte). Zudem hat jeder Patienten alle sechs Jahre die Möglichkeit ein neues Hörgerät zu beantragen.

Sollte ein teureres Gerät medizinisch notwendig sein, um eine ausreichende Versorgung zu gewährleisten, müssen die gesetzlichen Krankenkassen auch die Kosten dafür übernehmen. Sie sollten dem Antrag auf Kostenübernahme beziehungsweise -erstattung ein Attest von Ihrem Arzt mit einer schriftlichen Begründung für die medizinische Notwendigkeit beifügen. Zuzahlen müssen Sie dann, wenn Sie sich bewusst für ein teureres Gerät entscheiden, ohne dass es medizinisch notwendig ist.


Versorgungsverträge mit den Krankenkassen

Die gesetzlichen Krankenkassen können im Rahmen des Sozialgesetzbuch V mit Leistungserbringern Verträge abschließen, um ihren Versicherten beispielsweise medizinische Diagnosen, Therapie oder Hilfsmittel zur Verfügung stellen zu können (Viertes Kapitel des SGB V). Neben Ärzten, Apotheken, Psychotherapeuten und Krankenhäusern gehören auch die Hörgeräteakustiker als Lieferanten von hörtechnischen Hilfsmitteln zu den Leistungserbringern, mit denen die Krankenkassen sogenannte Versorgungsverträge abgeschlossen haben.

In Versorgungsverträgen (für die Hörgeräteakustiker nach § 127 SGB V) regeln die Krankenkassen die Einzelheiten dieser Versorgung mit den Leistungserbringern. Unter anderem:

  • Art und Umfang der abrechenbaren Leistungen
  • Voraussetzungen an die Qualifikation der Leistungserbringer und ihre apparative Ausstattung
  • den Prozess der Leistungserbringung von der Diagnose über die Erstellung der Leistung bis zur Abrechnung
  • qualitative Anforderungen an die zu erbringende Leistung und die Überprüfung des Behandlungs- oder Versorgungserfolgs
  • Vertragspreise für jede im Zusammenhang mit der Behandlung oder Versorgung abrechenbare Leistung

Die Krankenkassen können dabei mit jedem potenziellen Leistungserbringer jeweils eigene, individuell ausgehandelte Verträge abschließen. Daher kann es passieren, dass die Vertragspreise nicht nur je nach Krankenkasse leicht variieren. Auch zwischen den Anbietern, zu denen sowohl die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker (biha) als auch Unternehmen wie GEERS gehören, gibt es Unterschiede.


Private Krankenkassen müssen Obergrenze festlegen

Auch die privaten Krankenkassen sind grundsätzlich dazu verpflichtet, die Kosten für eine Hörhilfe zu übernehmen. Grundlage für die Höhe der Kostenübernahme ist der zugrundeliegende Tarif beziehungsweise Versicherungsvertrag. Ist darin kein Fest- oder Höchstbetrag festgelegt, müssen in der Regel die Kosten vollständig übernommen werden. Die Versicherer sind jedoch dazu angehalten, eine Obergrenze festzulegen, da es den Patienten nicht zumutbar sei, eine Marktanalyse durchzuführen und Preise und Qualität zu vergleichen.


Kein Anspruch auf das beste Gerät

Es besteht kein genereller Anspruch auf das beste Hörgerät. Doch die privaten Krankenkassen dürfen die Kostenübernahme auch nicht verweigern, wenn nicht das billigste Gerät ausgesucht wurde. Das Landgericht Regensburg hat dazu in einem Urteil (Az.: 2 S 311/08) entschieden, dass ein Versicherer einen Betroffenen nicht an ein billigeres Gerät verweisen kann, wenn ein teureres Gerät medizinisch notwendig ist.

Außerdem ist der Arzt nicht verpflichtet ein spezielles Hörgerät zu verordnen. Der Hörgeräteakustiker ist dafür verantwortlich, das passende Hörgerät nach der medizinischen Notwendigkeit sowie den individuellen Bedürfnissen auszuwählen. Der Preis dürfe dabei keine Rolle spielen, so das Landgericht Regensburg. Nur wenn nachweislich kein medizinischer Mehrwert vorhanden ist, müssen höhere Kosten selbst getragen werden.

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